『日常生活から学ぶ社労士』シリーズ

健康保険クイズ（傷病手当金・出産手当金・扶養など）

「扶養の130万円って？」「傷病手当金っていつまで出るの？」「退職後も続くの？」
日常生活でよく出てくる健康保険の疑問を、○×クイズ形式で整理してみましょう。

第1部：○×クイズ（全10問）

まずは直感で答えてみてください。（答えはこの下にあります）

健康保険の被保険者が業務外のケガで3日間仕事を休んだ場合、
この3日間については傷病手当金が支給されない。
傷病手当金が支給されるためには、「労務不能」「連続3日間の待期完成」「給与の支給がないこと」
の条件をすべて満たす必要がある。
傷病手当金は、同一の傷病について支給を受け始めた日から、最長1年6か月まで支給される。
出産手当金は、出産日以前42日（多胎妊娠は98日）から、産後56日の期間について支給される。
健康保険の被扶養者となれるのは、年収が130万円未満であり、かつ被保険者の年収の1/2未満であることが原則である。
夫の扶養に入っている妻がパート収入を得た場合、年収が130万円未満であれば、
勤務時間や日数に関係なく必ず被扶養者のままでいられる。
「協会けんぽ」と「健康保険組合」では、医療機関での自己負担割合（原則3割）は同じである。
70歳未満の自己負担割合は原則3割だが、被扶養者の場合は2割となる。
高額療養費制度では、同じ月に同じ医療機関で複数回受診した場合、その自己負担額は世帯ごとに合算される。
傷病手当金は、退職後であっても一定の要件を満たせば、引き続き受給できる場合がある。

第2部：解答・解説

第1問

健康保険の被保険者が業務外のケガで3日間仕事を休んだ場合、この3日間については傷病手当金が支給されない。

【正解】○

傷病手当金には「待期3日」があり、この3日間は支給されません。
4日目以降、労務不能が続き、要件を満たせば傷病手当金が支給されます。
ポイントは、「3日目まではゼロ、4日目から対象」というところです。

第2問

傷病手当金が支給されるためには、「労務不能」「連続3日間の待期完成」「給与の支給がないこと」の条件をすべて満たす必要がある。

【正解】○

傷病手当金の主な要件は
① 業務外の病気やケガで労務不能
② 連続3日間の待期が完成している
③ 休業中に十分な給与が支給されていない
などです。
なお、給与がまったくゼロでないとダメというわけではなく、傷病手当金の日額より少ない場合は差額分が支給される、という点もあわせて押さえておきましょう。

第3問

傷病手当金は、同一の傷病について支給を受け始めた日から、最長1年6か月まで支給される。

【正解】○

傷病手当金の支給期間は、支給開始日から「通算して」1年6か月です。
途中で一旦回復して復職し、その後再び悪化しても、同じ傷病であれば、
「支給開始日から数えて1年6か月」が上限になります。
「通算1年6か月」という表現が、試験でもよく問われるキーワードです。

第4問

出産手当金は、出産日以前42日（多胎妊娠は98日）から、産後56日の期間について支給される。

【正解】○

健康保険の出産手当金は、原則として
・単胎妊娠：産前42日＋産後56日
・多胎妊娠：産前98日＋産後56日
の範囲で支給されます。
産休の開始日や、予定日より早く・遅く生まれた場合の取り扱いなども実務上は重要ですが、
試験対策としてはまず「42・56」「多胎98・56」の数字をしっかり押さえておきましょう。

第5問

健康保険の被扶養者となれるのは、年収が130万円未満であり、かつ被保険者の年収の1/2未満であることが原則である。

【正解】○

被扶養者の認定基準は、一般的には
・今後1年間の見込年収が130万円未満
・かつ、被保険者本人の年収のおおむね1/2未満
という2つを満たすことが原則です。
健康保険組合ごとに細かい運用が異なる場合もありますが、
社労士試験ではこの「130万円＋1/2ルール」が基本となります。

第6問

夫の扶養に入っている妻がパート収入を得た場合、年収が130万円未満であれば、勤務時間や日数に関係なく必ず被扶養者のままでいられる。

【正解】×

130万円未満であっても、いわゆる「106万円の壁」に該当する場合には、妻自身が社会保険の被保険者として加入し、扶養から外れることがあります。
また、健康保険組合が独自に厳しめの基準を設けていることもあります。
そのため、「130万円未満なら絶対OK」ではない点がひっかけポイントです。

第7問

「協会けんぽ」と「健康保険組合」では、医療機関での自己負担割合（原則3割）は同じである。

【正解】○

70歳未満の一般の方は、協会けんぽでも健康保険組合でも、医療費の自己負担は原則3割です。
両者の違いが出るのは、保険料率や、高額療養費への独自の上乗せ（付加給付）の有無など、裏側の制度の部分です。
窓口で支払う割合は同じ、と押さえておきましょう。

第8問

70歳未満の自己負担割合は原則3割だが、被扶養者の場合は2割となる。

【正解】×

自己負担割合は年齢や所得で決まり、被扶養者かどうかでは決まりません。
70歳未満の一般の方は、被保険者・被扶養者とも原則3割負担です。
2割になるのは、
・70〜74歳で一定の所得以下の場合（後期高齢者前の段階）
・6歳未満の小児など
であり、「扶養だから2割」ということはありません。

第9問

高額療養費制度では、同じ月に同じ医療機関で複数回受診した場合、その自己負担額は世帯ごとに合算される。

【正解】○

高額療養費は、原則として
・1か月（1日〜末日）
・同一人・同一医療機関ごと（入院・外来別）
に自己負担額を集計し、一定額を超えた分が払い戻されます。
さらに、条件を満たせば、同じ世帯内の複数人分を「世帯合算」することもできます。
試験対策としては、「月単位」「同一医療機関」「世帯合算あり」という3点を押さえておくと安心です。